I bifosfonati rappresentano una delle principali categorie di farmaci utilizzati per il trattamento delle patologie caratterizzate da un aumento del riassorbimento osseo, in particolare l’osteoporosi, la malattia di Paget e alcune condizioni oncologiche associate a metastasi ossee o mieloma multiplo.
La loro efficacia nel ridurre gli eventi scheletrici e il rischio di fratture è ampiamente documentata. Tuttavia il loro impiego presenta una rilevanza particolare in Odontoiatria e Chirurgia Orale per la possibile insorgenza della osteonecrosi dei mascellari correlata a farmaci, oggi indicata con l’acronimo MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw).
La relazione tra terapia antiriassorbitiva e Chirurgia Orale è quindi un tema di grande importanza clinica, soprattutto quando il paziente necessita di estrazioni dentarie, Chirurgia Parodontale, Implantologia o altri interventi che comportino una manipolazione dell’osso alveolare.
Bifosfonati e metabolismo osseo
I bifosfonati agiscono principalmente inibendo l’attività degli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo. In questo modo riducono il turnover scheletrico e contribuiscono a mantenere o aumentare la densità minerale ossea. Alcune molecole, come alendronato, risedronato, ibandronato e acido zoledronico, sono ampiamente utilizzate nella prevenzione e nel trattamento dell’osteoporosi; l’acido zoledronico e altri bifosfonati ad alta potenza vengono inoltre impiegati, a dosaggi e intervalli differenti, in ambito oncologico.
È proprio questa differenza di indicazione, dose, potenza e modalità di somministrazione a determinare una marcata variabilità del rischio di complicanze a livello dei mascellari. Nei pazienti oncologici sottoposti a terapia endovenosa ad alte dosi il rischio di MRONJ è nettamente superiore rispetto ai pazienti trattati per osteoporosi. Le stime disponibili indicano infatti un’incidenza molto bassa nella popolazione osteoporotica, mentre nei pazienti oncologici esposti a regimi antiriassorbitivi ad alta intensità il rischio può essere significativamente maggiore.
L’osteonecrosi dei mascellari
La MRONJ è caratterizzata dalla presenza di osso necrotico o esposto, oppure di osso sondabile attraverso una fistola, in un paziente esposto a farmaci associati all’osteonecrosi dei mascellari, in assenza di una precedente radioterapia dei mascellari o di metastasi evidenti a livello delle ossa mascellari.
La patogenesi è probabilmente multifattoriale. La marcata riduzione del rimodellamento osseo indotta dai farmaci rappresenta uno degli elementi centrali, ma intervengono anche infezione e infiammazione locale, alterazioni della vascolarizzazione, risposta immunitaria, caratteristiche microbiologiche del cavo orale e condizioni sistemiche del paziente.
La particolare vulnerabilità dei mascellari è legata anche alla loro intensa attività di rimodellamento e alla continua esposizione a una flora microbica complessa. Non sorprende quindi che una procedura chirurgica quale l’estrazione dentaria possa rappresentare un fattore scatenante in un paziente predisposto.
È tuttavia importante sottolineare che la MRONJ non compare esclusivamente dopo un’estrazione: sono stati descritti anche casi spontanei. La Chirurgia Dento-alveolare costituisce però uno dei principali eventi associati alla comparsa della patologia.
Principali fattori di rischio
Il rischio non dipende esclusivamente dall’assunzione del bifosfonato, ma dall’interazione tra terapia farmacologica, condizioni locali e caratteristiche sistemiche del paziente.
Tra i principali fattori di rischio sono stati individuati:
- terapia con bifosfonati ad alte dosi, soprattutto per patologie oncologiche
- maggiore durata dell’esposizione farmacologica
- estrazioni dentarie e altre procedure chirurgiche invasive
- parodontite e infezioni odontogene
- scarsa igiene orale
- presenza di ascessi e patologie periapicali
- fumo
- diabete
- terapia corticosteroidea
- chemioterapia e farmaci antiangiogenici
- età avanzata
- utilizzo di protesi dentarie, soprattutto se traumatiche o incongrue
La presenza di un’infezione odontogena rappresenta quindi un elemento particolarmente importante: un dente gravemente compromesso, un ascesso o una parodontite avanzata possono costituire una fonte cronica di infiammazione e rappresentare un problema ancora maggiore quando il turnover osseo è farmacologicamente ridotto.
La bonifica orale prima della terapia
Uno degli aspetti più importanti nella gestione del paziente candidato a terapia con bifosfonati è la prevenzione. La valutazione odontoiatrica dovrebbe idealmente essere effettuata prima dell’inizio della terapia antiriassorbitiva, soprattutto nei pazienti che dovranno ricevere trattamenti oncologici ad alta intensità. L’obiettivo è individuare e trattare preventivamente le patologie dentali e parodontali che potrebbero successivamente richiedere procedure invasive.
La cosiddetta bonifica del cavo orale non deve essere intesa semplicemente come una serie di estrazioni. Al contrario, significa ottenere, quando possibile, una condizione di salute orale stabile, eliminando o controllando le principali fonti di infezione e riducendo la probabilità che il paziente debba sottoporsi in futuro a interventi chirurgici dento-alveolari.
La valutazione dovrebbe comprendere visita clinica completa, valutazione parodontale, esame radiografico quando indicato e individuazione di elementi dentari non recuperabili, lesioni periapicali, parodontiti avanzate, residui radicolari, denti inclusi sintomatici e altre condizioni potenzialmente problematiche.
Le raccomandazioni internazionali sottolineano proprio l’importanza di eliminare o stabilizzare la patologia orale prima dell’inizio della terapia antiriassorbitiva. Nei pazienti oncologici ad alto rischio, le procedure invasive necessarie, comprese le estrazioni, dovrebbero idealmente essere completate prima dell’inizio del trattamento, consentendo la guarigione dei tessuti.
La bonifica preventiva assume pertanto un significato strategico: è preferibile affrontare una problematica odontoiatrica quando il paziente non è ancora esposto a un potente farmaco antiriassorbitivo piuttosto che doverla gestire successivamente in condizioni di maggiore rischio chirurgico.
Chirurgia orale nel paziente già in terapia
Quando il paziente sta già assumendo bifosfonati, la decisione di eseguire un intervento chirurgico deve essere individualizzata. Non tutte le procedure odontoiatriche devono essere evitate e la semplice assunzione del farmaco non costituisce, nei pazienti trattati per osteoporosi, una controindicazione assoluta alla normale terapia odontoiatrica.
Quando un dente è recuperabile, un trattamento conservativo o endodontico può essere preferibile all’estrazione, soprattutto nei soggetti considerati ad alto rischio. Se l’estrazione è invece inevitabile, è generalmente opportuno adottare una tecnica il più possibile atraumatica, limitando il trauma osseo e ottenendo, quando possibile, una buona copertura dei tessuti molli. Il controllo dell’infezione e un attento follow-up della guarigione assumono un ruolo fondamentale.
Un punto importante riguarda la cosiddetta drug holiday, cioè la sospensione temporanea del bifosfonato. Non deve essere considerata una procedura automatica. I bifosfonati, soprattutto quelli somministrati per via endovenosa, possono persistere a lungo nel tessuto osseo e l’efficacia della sospensione nel prevenire la MRONJ non è stata dimostrata in modo definitivo. Le linee guida AAOMS sottolineano infatti che la sospensione farmacologica rimane controversa e deve essere valutata considerando indicazione terapeutica, durata della terapia, rischio scheletrico e caratteristiche dell’intervento.
Anche il dosaggio del CTX (C-terminal telopeptide) non può essere considerato un test validato per stabilire individualmente il rischio di MRONJ o per decidere se una procedura chirurgica possa essere eseguita in sicurezza.
Prevenzione: una strategia multidisciplinare
La prevenzione della MRONJ richiede una stretta collaborazione tra Odontoiatra, Chirurgia Orale o Maxillo-facciale e medico prescrittore del trattamento antiriassorbitivo. Il paziente deve essere informato sul possibile rischio, senza tuttavia creare un allarmismo ingiustificato: nei pazienti osteoporotici il rischio assoluto è molto basso e i benefici dei bifosfonati nella prevenzione delle fratture generalmente superano il rischio di MRONJ.
Una corretta prevenzione comprende quindi igiene orale domiciliare, controlli odontoiatrici periodici, trattamento precoce delle patologie cariose e parodontali, gestione delle protesi incongrue e, soprattutto, una valutazione odontoiatrica preventiva prima dell’inizio dei regimi terapeutici associati al rischio maggiore.
La letteratura più recente continua inoltre a valutare protocolli preventivi specifici per le estrazioni, inclusi il controllo dell’infezione, l’impiego di antisettici e differenti strategie di gestione della ferita; tuttavia, le evidenze non consentono ancora di identificare un unico protocollo universalmente valido per tutti i pazienti.
Il rapporto tra bifosfonati e Chirurgia Orale richiede un approccio basato sulla valutazione individuale del rischio e non sulla semplice esclusione delle procedure odontoiatriche. La MRONJ è una complicanza rara nei pazienti trattati per osteoporosi, ma può diventare clinicamente rilevante nei pazienti oncologici sottoposti a regimi ad alte dosi.
In questo scenario, la prevenzione assume un’importanza superiore al trattamento della complicanza già instaurata. La bonifica orale prima dell’inizio della terapia dovrebbe pertanto essere considerata un momento fondamentale del percorso assistenziale, soprattutto quando è prevista una terapia antiriassorbitiva oncologica ad alta intensità.
Individuare precocemente infezioni, denti non recuperabili, patologie parodontali e altre condizioni che potrebbero richiedere chirurgia consente di affrontarle in una fase in cui il rischio di alterata guarigione è inferiore. Successivamente il mantenimento di una buona igiene orale e di controlli odontoiatrici regolari contribuisce a ridurre la necessità di procedure invasive.
La gestione ottimale del paziente in terapia con bifosfonati non consiste quindi nel “non operare”, ma nel prevenire ciò che può essere prevenuto, trattare tempestivamente le patologie orali e pianificare ogni eventuale intervento sulla base del rapporto individuale tra rischio e beneficio.
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