Nel nostro Studio Dentistico vengono pazienti intimoriti dal processo di riassorbimento osseo: «Ho poco osso, mi hanno detto che non posso mettere gli impianti?» In realtà esiste la possibilità di poter inserire gli impianti anche in casi complessi con gravi carenze di osso.
La perdita di un elemento dentario determina inevitabilmente modificazioni dei tessuti duri e molli. Dopo l’estrazione, il processo alveolare va incontro a un rimodellamento fisiologico caratterizzato da riassorbimento osseo, particolarmente evidente a carico della parete vestibolare. Quando la quantità o la qualità dell’osso residuo non sono sufficienti per il posizionamento tridimensionalmente corretto di un impianto, possono essere necessarie procedure di aumento o preservazione del volume osseo. Tra le principali tecniche rientrano la Rigenerazione Ossea Guidata (Guided Bone Regeneration, GBR), gli innesti ossei, il rialzo del seno mascellare (Sinus Lift) e la preservazione alveolare.
Rigenerazione Ossea Guidata (GBR)
La GBR si basa sul principio biologico secondo cui la formazione di nuovo osso può essere favorita creando uno spazio protetto nel quale le cellule osteogeniche possano proliferare senza essere ostacolate dalla più rapida migrazione delle cellule epiteliali e connettivali. La tecnica prevede generalmente l’impiego di una membrana barriera, associata frequentemente a un materiale da innesto particolato.
Le membrane possono essere riassorbibili, soprattutto a base di collagene, oppure non riassorbibili, come quelle in politetrafluoroetilene (PTFE). La scelta dipende dall’entità e dalla morfologia del difetto, dalla necessità di mantenimento dello spazio e dalle preferenze cliniche. Le membrane di collagene sono oggi ampiamente utilizzate, mentre membrane non riassorbibili rinforzate possono essere prese in considerazione nei difetti verticali più complessi.
Un elemento fondamentale per il successo della GBR è la stabilità della ferita. La fissazione della membrana e dell’innesto, la corretta chiusura dei lembi e l’assenza di tensione sono determinanti. In particolare, l’esposizione della membrana durante la guarigione è stata associata a risultati rigenerativi inferiori: una meta-analisi ha evidenziato una riduzione significativa del guadagno osseo orizzontale nei siti caratterizzati da esposizione della membrana.
La GBR può essere utilizzata per correggere difetti orizzontali e verticali, sia contestualmente al posizionamento implantare sia in una fase chirurgica precedente. Le evidenze disponibili indicano che è una tecnica predicibile, soprattutto per l’aumento orizzontale della cresta. Una revisione sistematica recente ha riportato, per la GBR, un guadagno osseo orizzontale medio di circa 4 mm, superiore a quello osservato con alcune tecniche alternative di espansione della cresta.
Innesto osseo: materiali naturali e artificiali
Gli innesti ossei possono essere classificati in autologhi, allogenici, xenogenici e alloplastici:
- L’osso autologo, prelevato dallo stesso paziente, possiede caratteristiche osteogeniche, osteoinduttive e osteoconduttive ed è stato tradizionalmente considerato il riferimento biologico. Tuttavia il prelievo richiede un secondo sito chirurgico e può comportare morbilità, dolore e riassorbimento del materiale.
- Gli innesti allogenici derivano da tessuto umano di donatore, mentre gli xenogenici hanno generalmente origine animale. Questi ultimi sono prevalentemente utilizzati come strutture osteoconduttive e possono presentare una buona stabilità volumetrica.
- Gli alloplastici, invece, sono biomateriali sintetici, tra cui idrossiapatite (minerale di fosfato di calcio, componente principale di ossa e denti), fosfato tricalcico e vetri bioattivi. La loro funzione principale è quella di fornire un’impalcatura (scaffold) che favorisca la formazione ossea e contribuisca al mantenimento dello spazio. La letteratura non identifica un singolo materiale universalmente superiore: la scelta deve essere rapportata al difetto, alla stabilità richiesta, alla velocità di rimodellamento desiderata ed al protocollo chirurgico.
In molti protocolli clinici viene utilizzata una combinazione di materiali, per esempio una componente autologa associata a un sostituto osseo a lenta sostituzione. L’obiettivo è combinare il potenziale biologico dell’osso autologo con la capacità di mantenimento del volume propria di alcuni biomateriali.
Sinus Lift: il rialzo del seno mascellare
Nel settore posteriore del mascellare superiore, la perdita dei denti può essere accompagnata da riassorbimento della cresta alveolare e dalla progressiva pneumatizzazione del seno mascellare. Il risultato può essere un’altezza ossea insufficiente per ottenere un ancoraggio implantare adeguato.
Il Sinus Lift, o rialzo del pavimento del seno mascellare, permette di aumentare verticalmente il volume disponibile sollevando la membrana sinusale e creando uno spazio nel quale si può sviluppare nuovo tessuto osseo. Le due principali modalità chirurgiche sono l’approccio laterale e quello crestale/transcrestale.
Tradizionalmente lo spazio creato viene riempito con un innesto o un sostituto osseo. Tuttavia, numerose revisioni sistematiche hanno dimostrato che, in determinate condizioni cliniche, il rialzo sinusale può determinare formazione ossea anche senza l’utilizzo di materiale da innesto. Una meta-analisi ha osservato elevati tassi di sopravvivenza implantare anche negli interventi senza innesto; una revisione più recente di trial randomizzati ha confermato elevati tassi di sopravvivenza sia nelle procedure con innesto sia in quelle senza, pur evidenziando alcune differenze nella quantità di osso neoformato.
La procedura è quindi considerata affidabile, ma richiede un’attenta valutazione anatomica e radiologica. La presenza di patologie sinusali, la morfologia del seno, l’altezza ossea residua e la posizione dell’arteria alveolo-antrale sono elementi importanti nella pianificazione.
Preservazione alveolare
La preservazione alveolare (Alveolar Ridge Preservation, ARP) viene eseguita immediatamente dopo l’estrazione dentaria con l’obiettivo di limitare il riassorbimento della cresta alveolare e conservare condizioni anatomiche favorevoli per un eventuale impianto futuro.
Il protocollo può prevedere l’inserimento nell’alveolo di un biomateriale, eventualmente protetto da una membrana o da un materiale di copertura. È importante sottolineare che la preservazione alveolare non impedisce completamente il riassorbimento fisiologico: mira piuttosto a ridurne l’entità.
Le revisioni sistematiche mostrano generalmente una riduzione della perdita dimensionale della cresta rispetto alla guarigione spontanea. Una meta-analisi ha evidenziato benefici sia sul mantenimento della larghezza sia dell’altezza della cresta; studi più recenti confermano inoltre una riduzione della necessità di procedure di aumento osseo aggiuntive al momento dell’inserimento implantare.
La scelta del biomateriale rimane tuttavia controversa. Una network meta-analysis comprendente 31 studi randomizzati ha rilevato differenze tra diversi materiali e ha indicato gli xenoinnesti tra le opzioni più efficaci nel limitare la perdita dimensionale, mentre un’altra revisione più ampia ha evidenziato l’eterogeneità degli studi e l’impossibilità di identificare un materiale ideale per tutte le situazioni cliniche.
GBR, innesti ossei, Sinus Lift e preservazione alveolare rappresentano strumenti complementari della moderna chirurgia implantare. La GBR consente di ricostruire difetti ossei attraverso l’utilizzo di membrane barriera e, frequentemente, biomateriali da innesto; gli innesti permettono di aumentare o mantenere il volume osseo mediante materiali di diversa origine; il Sinus Lift consente di recuperare altezza ossea nel mascellare posteriore; la preservazione alveolare interviene invece nel momento dell’estrazione per limitare la perdita di volume della cresta.
La letteratura scientifica sostiene l’efficacia generale di queste procedure, ma non dimostra l’esistenza di un’unica tecnica o di un unico biomateriale valido in ogni paziente.
Il successo dipende dalla diagnosi, dalla morfologia del difetto, dalla qualità dei tessuti, dalla gestione dei tessuti molli, dalla stabilità dell’innesto e della membrana e, soprattutto, dalla corretta indicazione clinica. La rigenerazione ossea deve pertanto essere considerata non come una procedura standardizzata, ma come un insieme di strategie biologiche e chirurgiche personalizzabili in funzione dell’obiettivo implantare.
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